О прошлом, настоящем и будущем роботической хирургии в России

Сегодня, в день интервью порталу robot-davinci.ru, операция транслировалась хирургам в Архангельск, это обычная практика. Александр Анатольевич не только заведует эндоскопическим отделением Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии и руководит собственной частной клиникой “Москворечье”, но и ведет активную преподавательскую деятельность. Из-под пера профессора вышли 200 научных работ и 5 запатентованных изобретений.

Виртуозно, словно именитый кутюрье, с помощью многорукого робота da Vinci и сетчатого импланта хирург аккуратно и без кровотечения подшивает тучной женщине матку. После двухчасового наглядного ликбеза по роботической хирургии сотрудник отделения Антон Федоров, находясь по другую сторону экрана в Архангельске, рапортует об успешном завершении операции, и аудиторию заливает шквал аплодисментов.

Во-первых, аплодисменты – это не значит, что мы все сделали хорошо, просто люди благодарят, что мы нашли время. Но операция получилась сегодня неплохая. Хотя никогда нельзя судить, как все прошло, особенно при такой болезни, как генитальный пролапс. Все покажет время. Если эта пациентка вернется через 3-5 лет и у нее все будет в порядке, то это и будет успех.

Напомним, что в МОНИИАГ хирурги оказывают помощь гинекологическим пациентам с использованием робота #DaVinci также с 2013 года. Операции проводятся при эндометриозе, миомах матки, пролапсе тазовых органов и других заболеваниях. В МОНИИАГ направляются женщины с самыми сложными акушерскими и гинекологическими патологиями.

К слову, количество осложнений в клинике за последние годы составляет 0,1%. Об успешности операций красноречиво говорят отзывы сотни благодарных пациенток, и столько же больных в листе ожидания. Многие из пациенток после роботической операции смогли получить долгожданную беременность.

А.А.: Мы начали лапароскопию с разделения с спаек между единственной маточной трубой и аппендиксом. Из-за обширной травмы червеобразного отростка во время операции, когда были разделены все спайки, мы приняли решение удалить аппендикс. Это была первая эндоскопическая аппендэктомия в России. Девушка после этого смогла забеременеть через эту маточную трубу и успешно родить. Вот такой хороший пример. На этой неделе у нас прошли две очень технологичные операции по резекции кишки, не совсем гинекологические, но у больных была тяжелая форма эндометриоза с распространением процесса на толстую кишку. Поэтому и потребовалась резекция кишки. Мы освоили такую новую манипуляцию с помощью робота. Нам показалось, что роботическая операция имеет преимущества перед лапароскопической.

А.А.: Это было в 1990 году, 30 лет назад. Видите, я фактически расположился на больном, тогда еще не было камер. Мне тогда сделали выговор с занесением в личное дело, потому что это была анархия – так по-новому выполнять операцию.

Нам повезло, и я начал работать, когда активно внедрялись эндоскопические операции, – продолжает рассказ Попов. – Конечно, они совершили колоссальный переворот – больший, чем сейчас роботическая хирургия производит переворот в малоинвазивной технологии. Тогда использовались только открытые операции при аппендиците, внематочной беременности, холецистите. Сейчас нонсенс делать эти операции открытым доступом. Это было, конечно, очень большим прорывом, потому что надо было переделывать врачей, некоторые были монстрами открытой хирургии…

Я первый раз видел эндоскопическую холецистэктомию (сейчас это банальная операция), когда приехали молодые ребята из Австрии и показали, как можно выполнить операцию лапароскопически. Это был космос. А прошло всего 20-25 лет. В первом ряду тогда сидели самые известные наши хирурги – и вдруг вся операция закончилась за 20 минут. Для многих это был просто шок! Но еще большее изумление возникло, когда на следующий день эти больные показали свои четыре дырочки и сказали: “Мы позавтракали и сегодня пойдем домой”. Тогда первый ряд приглашенных известных хирургов встал и ушел, и с ними ушло целое поколение.

Лет 13 назад чешская компания, которая представляла da Vinci в странах Восточной Европы, предложила поехать на Всемирный конгресс по роботической хирургии, первый подобный, который проходил в Чикаго. У нас тогда не было робота, я его не видел, только слышал про эти операции, нам показывали видео. Попав туда, я был ошеломлен, как это все возможно. На конгрессе осуществлялась прямая трансляция из операционной – доктор Х. Мегрино (известный блестящий хирург из клинике Мейо в Аризоне) выполнял большую онкологическую операцию. И это впечатлило. Но никогда не было веры, что у нас так будет. Потом у института появилась возможность купить роботическую установку (в этом, кстати, очень помог губернатор Московской области Громов). Сейчас из гинекологов России мы больше всех выполняем роботические операции. В этом году мы в третий раз удерживаем лидерство.

Первая операция, которую я делал на роботе, сразу транслировалась в другую клинику: это был первый (и пока единственный) конгресс по роботической хирургии, который мы проводили в России. До этого мы только тренировались в Страсбурге, а первую операцию уже вели онлайн. Я хочу сказать, что переход от лапароскопии к роботу дался абсолютно легко. Я смотрю по своим молодым докторам – никто из них не имел больших трудностей. Помимо меня, еще трое специалистов прекрасно делают большинство роботических операций.

Лапароскопические хирурги легко пересаживаются на робота, и наоборот. Например, как это делается во всем мире? В Европе есть два центра подготовки роботических хирургов и они сопряжены с теми, где готовят хирургов для лапароскопии. Хирург, проходя стажировку по лапароскопии, одновременно может пройти стажировку по роботической хирургии.

Не нужно сейчас готовить всех врачей хирургических специальностей, чтобы они были роботическими хирургами. А вот чтобы все владели навыками лапароскопических операций – нужно. Сегодня 90% гинекологических стационаров в той или иной степени укомплектованы оборудованием для эндоскопических операций, но у хирургов уже сейчас должно быть понимание, как выполняется роботическая операция.

Тогда, если наступит такое время, когда главврач спросит своего специалиста, как бы он это сделал, он ответит: “Роботически”. Он уже будет готов, его тогда будут просто глубже готовить, чтобы специалист стал настоящим роботическим хирургом.

Их нельзя сравнивать совсем, как говорится, каждому фрукту свое место. Никогда робот целиком не заменит лапароскопические, открытые или вагинальные операции – каждому хирургическому доступу при различной патологии есть свое место.

Вот, например, для онкологических больных уже более-менее сформировался взгляд, где место роботической хирургии. Например, делать на роботе стандартную операцию по удалению матки большого смысла нет, так как она прекрасно выполняется лапароскопически. А вот делать операцию Вертгейма – самую сложную операцию в онкогинекологии – гораздо лучше: частота осложнений меньше, функциональный результат на роботе лучше.

Мы сейчас пытаемся найти такую нишу для больных неонкологического профиля в гинекологии и видим, что некоторым больным с доброкачественными заболеваниями лучше делать операции на роботе. Пока сформированной концепции нет, но мы на правильном пути.

Как я уже сказал, при доброкачественных заболеваниях пока таких четких рекомендаций нет, но при тяжелых формах эндометриоза с вовлечением в процесс смежных органов лучше оперировать больных роботически. Также робот-ассистированные операции имеют преимущества при рецидивных формах генитального пролапса. Есть еще одна группа больных с морбидным ожирением, когда вес является запредельным. В этом случае роботически операция выполняется лучше, чем лапароскопически, удобнее, с меньшей нагрузкой на хирурга.

Рак в гинекологии бывает разный. Причина рака шейки матки – это инфицирование вирусом папилломы человека, его онкогенными штаммами. И здесь нужно бороться прививками до начала половой жизни, а также профосмотрами с обязательным грамотным цитологическим исследованием шейки матки. Важно вовремя оказывать помощь при начальных проявлениях диспластических процессов, предупреждая рак шейки матки.

Рак эндометрия – это немного другая история. В основе возникновения рака эндометрия лежат сопутствующие заболевания – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение, дисфункция яичников. Здесь важно время рождения первого ребенка, правильно спланированная репродуктивная программа. И опять огромное значение имеет профилактическая медицина. Необходимо раз в 6 месяцев не только осматриваться гинекологом, но и проходить ультразвуковое исследование органов малого таза. Тогда не будет запущенных форм этой болезни.

Рак яичников имеет четко определенную наследственную форму – есть ген BRCI, который при определенных условиях и обуславливает развитие этого заболевания. Здесь важен генетический скрининг, а у пациенток, которые вошли в группу риска – тщательное обследование.

Мы все-таки еще раз скажем о важности профилактической медицины. Повторюсь – если раз в полгода женщина будет делать УЗИ, раз в год проводить цитологическое исследование шейки матки и осмотр молочных желез, исследовать уровень онкомаркеров в анализе крови, то тогда и можно будет выявить раннюю форму любого рака. Особенно хорошая перспектива с раком шейки матки и эндометрия. С раком яичника не так все оптимистично. К сожалению, бывает очень маленькая по размеру опухоль, которая никак не верифицируется, но уже может дать метастазы.

Когда уже появились симптомы, не всегда заболевание выявляется на ранних стадиях. Как раз вопрос в том, чтобы не было симптомов. Очень хотелось бы, чтобы женщина вовремя рожала, и к 30 годам была один или два раза мамой, чтобы не курила, так как курение влияет на заболеваемость напрямую, чтобы имела нормальный индекс массы тела. Это те факторы, которые нужно нейтрализовать или исключать. К сожалению, не всегда это удается.

Минимальный. Однако всегда можно найти причинно-следственную связь заболевания со стрессом.

Оно будет более разноплановым: доктор не сможет быть только лапароскопическим хирургом или роботическим, все равно он будет объединять в себе возможности выполнять операции любым способом. Подготовка такого врача будет более долгой и дорогой. Стоимость такой подготовки, как подсчитали в Великобритании, – порядка 350 тысяч фунтов стерлингов. Статистика показывает, что необходим всего один хирург экстракласса на 400-450 тысяч человек. Это не наша статистика, английская.

Конечно, все больше будет технических модернизаций в операционных. Я думаю, следующий ожидаемый шаг – хирургическая навигация, будет некий навигатор по конкретному больному. На основе выполненных обследований будут создавать карту, и мы будем двигаться на операции по этой карте. А еще, скорее всего, мы сначала сделаем виртуальную операцию, а после того, как изучим все возможные «подводные камни», адаптируем эту операцию к конкретному больному. Это уже ближайшее будущее.

Это абсолютно логично. Навигатор для операций на головном мозге уже есть. Навигатор в гинекологии тоже нужен, это локальная зона, не нужно «мотаться» по всей брюшной полости. Такая навигация очень сильно мне бы помогла выполнять органосохраняющие нерв-сберегающие операции при эндометриозе, раке шейки матке. Сейчас открыт вопрос о трансплантации матки, поэтому навигация даст возможность делать такую операцию более успешно.

Пациент пациенту рознь. Например, бабушке весом 150 килограмм, которая приехала из региона удалять матку, без разницы, какая будет операция, главное выжить, ведь ее в местной больнице предупредили – ты у нас можешь умереть. Мы даже не стараемся детально информировать, как именно она будет прооперирована. По большому счету, это моя задача – выбрать доступ и операцию для этой пациентки. Некоторым мы прямо говорим, что операция будет роботической, и большинство пациентов реагируют очень позитивно.

В среднем больного выписывают на вторые сутки после операции. Иногда выписку задерживаем, если объем операции был больше или есть послеоперационные “шероховатости”.

Зимой катаюсь на сноуборде, играю в теннис, в вине люблю разбираться, посещаю много выставок, хожу в театры, веду преподавательскую деятельность, занимаюсь международной работой, что приносит хорошие результаты – не в плане доходов, а в плане собственного авторитета. Одно дело – быть лучшим на Покровке, 22а, этого добиться не так трудно. Другое дело – быть востребованным в более широких кругах, среди наших зарубежных коллег.